L’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire sont deux types de couverture santé qui ont des caractéristiques différentes.
Dans cet article, nous allons vous expliquer ce que sont ces deux assurances, comment elles fonctionnent et comment les choisir.
L’assurance maladie obligatoire, aussi appelée sécurité sociale ou régime général, est un système de protection sociale qui garantit à tous les résidents en France l’accès aux soins de santé.
Elle rembourse une partie des dépenses de santé des assurés, selon des tarifs fixés par l’État.
Elle est financée par les cotisations sociales prélevées sur les salaires et les revenus des travailleurs.
L’assurance maladie complémentaire, aussi appelée mutuelle ou complémentaire santé, est une assurance facultative qui vient compléter les remboursements de l’assurance maladie obligatoire.
Elle permet de couvrir tout ou partie du reste à charge des assurés, c’est-à-dire la différence entre le coût réel des soins et le montant remboursé par la sécurité sociale.
Elle est financée par les cotisations des adhérents, qui peuvent être individuelles ou collectives (dans le cadre d’un contrat d’entreprise).

Comment choisir une assurance maladie complémentaire ?

Le choix d’une assurance maladie complémentaire dépend des besoins et du budget de chacun. Il existe une grande diversité d’offres sur le marché, qui proposent des niveaux de garanties et des tarifs variables.
Il est donc important de comparer les différentes options avant de souscrire une mutuelle. Pour cela, il faut prendre en compte plusieurs critères, tels que :

Le taux de remboursement

il correspond au pourcentage du tarif de base de la sécurité sociale qui est pris en charge par la mutuelle.
Selon chaque régime de base la caisse maladie primaire applique le tarif de convention et la base de remboursement.
Par exemple, si le tarif de base est de 100 € et que le taux de remboursement est de 70 %, la mutuelle rembourse 70 €.
Cependant il faudra faire la différence entre le remboursement de la complémentaire santé et de l’assurance maladie obligatoire !
Généralement, la sécurité sociale ou votre caisse maladie rembourse selon le tarif de convention et selon l’acte médicale, ainsi que le secteur sans oublier le parcours des soins qui doit être respecter.
Dans certains cas ou acte non remboursé par la caisse maladie primaire, la complémentaire santé propose un forfait.

Le plafond de remboursement

il correspond au montant maximum que la mutuelle rembourse pour un acte ou un service médical.
Souvent appliquer pour des acte non-remboursé par l’assurance maladie obligatoire ou male remboursé par votre caisse maladie.
Souvent on retrouve le plafond de remboursement sur le volé optique ou dentaire ou pour la médecine naturelle et les cas d’hospitalisation non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Par exemple, si le plafond de remboursement en dentaire est de 2000 € et que le coût réel de vos prothèses dentaire est de 3000 €, la mutuelle rembourse 2000 €.

Le délai de carence de la garantie

il correspond à la période pendant laquelle la mutuelle ne rembourse pas certains soins ou prestations.
Par exemple, si le délai de carence est de 6 mois pour les soins dentaires, la mutuelle ne rembourse pas ces soins pendant les 6 premiers mois suivant la souscription.

Le tiers payant et Les services annexes

Le tiers payant offre à l’assuré la possibilité de ne pas avancer les frais médicaux chez certains professionnels de santé.
La mutuelle règle directement le montant à la place de l’assuré.
Souvent les complémentaires santé proposent des centres médicaux et dentistes, ainsi que des opticiens conventionnés, il est conseillé de consulté la liste des praticiens conventionnés avec votre mutuelle santé dans votre région, ainsi vous n’aurez pas à faire l’avance de vos frais médicaux, cela fait parti des services annexes proposer par les complémentaire santé, il s’agit des avantages supplémentaires offerts par la mutuelle, tels que l’accès à un réseau de partenaires, le remboursement rapide, l’assistance en cas d’hospitalisation, etc.
En conclusion, l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire sont deux dispositifs complémentaires qui permettent aux Français d’accéder aux soins de santé.
Il est important de bien connaître leurs modalités et leurs différences pour choisir la meilleure couverture possible.